Blödning

Arteriell blödning (pulsåderblödning) uppstår i blodkärl som transporterar syrerikt blod från hjärtat. Den är klarröd och pulserande under högt tryck. Venös blödning (blodåderblödning) uppkommer i kärl där blodet är på återväg till hjärtat, och den är något mörkare röd och vällande med jämn hastighet under mindre tryck. Kapillär blödning är självreglerande och uppstår i hårrörskärlen, kroppens finaste blodkärl, med en långsamt sipprande blödning under lågt tryck. Alla tre varianterna kan förekomma som yttre eller inre blödningar. Yttre blödningar kan lätt bedömas, medan inre blödningar – särskilt arteriella – kan bli livshotande innan de ens hinner upptäckas. Arteriella blödningar kan ge stora blodförluster, liksom venösa blödningar om skadan ligger under hjärtats nivå.

Blodvolymen är cirka 7 procent av kroppsvikten, det vill säga 5 liter för en vuxen person på 70 kg och endast 1 liter för ett barn på 15 kg. En tredjedel kan förloras före livsfara, vilket motsvarar cirka 1,5 liter för vuxna men bara några deciliter för små barn. Besvär kan dock uppstå redan vid 10 procents blodförlust i samband med en snabb artärblödning och dubbla förlusten kan ge svimning. Vid normal blodgivning tappas 4dl.

Blodförlusterna vid inre skador kan vara svåra att bedöma. Ett lårbensbrott ger normalt 30 procents blodförlust, motsvarande 1,5 liter. En bäckenfraktur kan ge ännu högre förluster: uppemot 60–70 procent vid en instabil fraktur. Blödningar vid övriga skelettskador underskrider i regel 15 procent och ger sällan kliniska problem. Skador i buk- eller brösthålans inre organ kan ge omfattande blödningar med små överlevnadsmöjligheter i fält. Chockrisk – hypovolemisk chock – föreligger vid stora yttre och inre blödningar; i regel krävs en blodförlust på minst 20 procent innan ett allvarligare chocktillstånd uppträder.

Använd helst handskar av nitril vid behandling av blödningar för att undvika förorening av såret och egen infektion. Latexhandskar kan ge allergiska reaktioner och handskar av vinyl är mindre tillförlitliga som barriärskydd.

Stoppa blödningen

Kraftiga blödningar måste omgående stoppas eller begränsas. Låt den skadade ligga, håll skadan i högläge, avlägsna eventuella kläder och tryck ihop sårkanterna hårt med en kompress, ett hårt rullat tygstycke eller direkt med fingrarna i nödfall. Låt icke medvetslösa skadade om möjligt hjälpa till. Blödningen avtar normalt inom femton minuter genom kroppens eget försvar och i takt med att trycket i blodbanan minskar. De flesta venösa blödningar avtar helt genom tryckminskningen om skadan hålls i högläge.

Vid misslyckade försök att stoppa en artärblödning kan ett avsnörande förband läggas nära skadan med ett bälte eller en bred rem samtidigt som det direkta trycket behålls. Lätta avsnörningen var femte minut och kontrollera om direkttrycket ensamt klarar blödningsbegränsningen. Femminutersintervallen minskar riskerna för proppbildning och otillräcklig syresättning perifert skadan. Fortsätt tills koaguleringsprocessen förstärkts och blödningen kan kontrolleras på normalt sätt. Observera risken för nerv- eller vävnadsskador på grund av trycket från avsnörningsförbandet (som bör vara minst 5cm brett). Risk för vävnadsdöd bör inte föreligga inom de första två timmarnas avsnörning. Blodflödet kan alternativt stoppas med några fingrar direkt i såret eller med ett tryck inne i såret från ett lätt fuktat tygstycke, sterilt eller renast möjligt. Bygg på trycket tills blödningen upphör och täck med ett rent förband. Byt förbanden inom det närmaste dygnet.

Rengöring

Stora, blödande sår rengörs normalt inte, möjligen med undantag av området runt såret. Generellt används friskt, rent vatten – koka vid behov – och eventuellt tvål. Tyg- eller pappersrester avlägsnas normalt, men kan få sitta kvar i större sår om läkarvård erhålls inom rimlig tid.

Föremål som trängt in djupt – kniv, bult etc – kan ge en stor blödning eller förvärrad skada om de avlägsnas och får om möjligt sitta kvar om läkarvård kan erhållas inom rimlig tid. Det är också fördelaktigt om en första undersökning får göras med kvarvarande föremål. Försök att fixera föremålet i den riktning det fastnat med kompresser, hoprullade gasbindor eller en tygring av en halsduk, mitella, gasbindor eller liknande (figur 18.5). Fixera stoppningen med förband i åttaturer. Håll den skadade kroppsdelen så stilla som möjligt, eventuellt genom fixering. Löst sittande föremål och föremål som påverkar andningen kan avlägsnas.

Sticksår blir lätt infekterade och rengörs noggrant. Blödning är rengörande i sig och bör stimuleras i denna typ av sår. Håll infekterade sår öppna för att låta utsöndringar från infektionen dränera ut.

Antiseptiska lösningar fyller en funktion vid omläggning av vissa typer av sår och vid vissa infektioner, men de behövs knappast för lekmannabruk. Starka bakteriedödande lösningar kan även hämma tillväxten av hudceller i sårkanterna och därmed försvåra läkningen. Koagulerat blod bildar ett naturligt skydd och får sitta kvar, inte minst för att förhindra förnyade blödningar. För att minska risken för spridning av infektion kan antibiotikatillförsel övervägas i avlägsna trakter efter bettsår, öppna frakturer eller svårt förorenade sår.

Förband

Vid arteriella eller andra kraftiga blödningar läggs tryckförband så snart som möjligt med hänsyn till blödningens art och tillgången till förbandsmaterial. Tryckförbandet består av en kompress eller sårduk, som läggs över såret, och två rullar elastiska bindor, en som tryckkudde över såret och en för fixering (figur 18.6). Avsluta med en knut direkt över tryckkudden. Improvisera ett tryckförband med rent tyg, gasbindor, häfta eller vad som finns att tillgå om färdiga förband saknas. Tryckkudden kan ordnas av ett hoprullat tygstycke. Ett enkelt tryckförband kan också improviseras av en halsduk, tygremsa eller liknande: lägg tygremsan över skadan, för runt tamparna, gå tillbaka runt armen eller benet enligt figur 18.7 och knyt över skadan. Lägg renast möjliga luddfria tyg närmast skadan.

Försök att anpassa trycket mot såret så att det motsvarar det skadade blodkärlets tryck; i annat fall kommer antingen blödningen att fortsätta eller blodförsörjningen bortom skadan att hämmas. Kontrollera puls och hudfärg perifert skadan. Pulsen ska kännas och normal hudfärg ska återkomma efter tryck. En viss blåmissfärgning och svullnad förekommer ofta på grund av ett hämmat blodåterflöde. Lätta förbandet inom tjugo minuter och dra åt igen om det lagts för hårt. Försök hela tiden att hålla skadan i högläge. Kontrollera att blödningen upphör; förstärk annars med ett nytt förband utanpå det gamla (som kan riva upp såret om det avlägsnas).

Mjukdelarna i ljumske och hals ger ett dåligt underlag för tryckförband, och blödningen kan behöva stoppas eller begränsas genom att sårkanterna försluts med fingertryck, som behålls under transport till sjukhus. Halsen bör inte omslutas av ett bandage på grund av risken för andningsbesvär eller nackskada. Möjligen kan ett förband läggas i stora åttaturer mellan halsen på skadad sida och motstående armhåla (figur 18.8). Ett visst mottryck erhålls utan att stryptendenserna blir akuta. Skador i skallen ger i regel ymnig blödning, något som kan begränsas med ett vanligt tryckförband. Var aktsam om skadan resulterat i lösa benfragment, mjuka partier eller liknande. Några olika typer av huvudförband illustreras i avsnitt Skallskador.

Förslutning

Sår med sårkanter som inte kan tryckas ihop eller som öppnar sig mer än en centimeter kan behöva förslutas, liksom sår i ansiktet. Det är dock knappast befogat att sy eller häfta samman sår i fält på grund av svårigheterna att ordna acceptabelt sterila förhållanden för sårrengöring och förslutning. Möjligheterna att omhänderta sår för förslutning på sjukhus är goda även efter en förhållandevis lång tid (4–5 dagar) under förutsättning att skadan effektivt skyddats med täckförband. Om såret lämnas öppet kan en eventuell varbildning dräneras ut i stället för att tränga in i omgivande vävnader och sprida infektionen, vilket kan hända i förslutna sår. I ett icke infekterat sår tenderar dessutom sårkanterna att spontant dras samman och läka såret, sannolikt med mindre ärrbildning än i ett fältmässigt förslutet sår. Möjligen kan förslutning motiveras för vissa typer av sår vid längre tids vistelse i avlägsna trakter, förutsatt att utrustning och kunnande finns och att acceptabelt sterila förhållanden kan ordnas. Förslutningen bör då göras inom 6–8 timmar på grund av infektionsrisken.

Suturtejp (till exempel Steri-Strip) har fördelen att såret lätt kan inspekteras och kan användas för förslutning av mindre, ej infekterade sår. Tejpen fästs så att sårkanterna precis vidrör varandra; de ska inte tryckas ihop.

Avslitna kroppsdelar

Avslitna kroppsdelar medför inte alltid stor blödning i början på grund av chocktillstånd och kramper med sammandragna blodkärl. Senare när kärlen åter utvidgas kan en kraftig blödning uppstå som pareras med förband enligt ovan och i sista hand avsnörning med ett flera centimeter brett förband så nära skadan som möjligt. Stick in en penna, pinne eller motsvarande i knuten och snurra tills blödningen avtar. Fäst pinnen med tejp eller band. Notera tidpunkt för avsnörningen. Lätta förbandet några minuter varje halvtimme för att minska risken för vävnadsskador i avsnörningsområdet. Avklippta kroppsdelar kan täckas av sterila förband och förvaras fuktigt och svalt i en plastpåse (helst två plastpåsar med is i mellanskiktet – observera förfrysningsrisken). Reimplantation kan bli aktuell vid vissa typer av skarpa amputationsskador om operation kan komma till stånd inom rimlig tid från skadetillfället. Utan nedkylning minskar överlevandetiden för en avklippt del till 4–5 timmar.

Inre blödningar

Inre blödningar eller skador kan orsakas av kraftiga slag, krosskador, sticksår, frakturer och liknande. Symtomen kan vara blånad, smärta, yrsel, blek och kall hud, matthet, andfåddhet och snabb puls. I svårare fall förekommer symtom på chock och bukhinneinflammation. Blod eller klar vätska ur näsa eller öron indikerar skallskada; blodiga kräkningar magskada; blodig och mörk till svart avföring tarmskada (ju svartare desto högre upp); blodig urin njur- eller urinvägsskada; upphostat, skummande blod lungskada; spänd muskulatur och molsmärta på vänster sida mot ryggen under bröstkorgen indikerar skadad mjälte.

Behandlingen består i regel av ett kirurgiskt ingrepp. Ge varsam omvårdnad i väntan på evakuering med benen högt och huvudet lågt. Förebygg chock. Se också Bukskador och Bäckenbrott. Blödning och svullnad efter skador i vävnader och muskler kan motverkas genom elastiska bindor och högläge av skadad del. Se Muskel- och ledskador.

Mindre blödningar

Mindre sår bör rengöras noggrant inom två timmar från skadetillfället. Syftet är att hålla bakteriemängden inom ramen för kroppens försvarsmekanismer. Tvätta först egna händer (eller använd handskar) och därefter området runt såret med en fuktig kompress. Skölj såret ordentligt med rent vatten – helst kokt några minuter. I brist på rinnande vatten kan en spolningsstråle improviseras via en plastpåse med ett hål i botten. Spola rikligt med en kraftig stråle. Rengör därefter själva sårytan inifrån och ut med en fuktig kompress och plocka bort smuts och löst sittande föremål. En pincett kan vara användbar. Skrubbsår kan rengöras med en pincett, en svamp eller en mjuk tand- eller nagelborste (lägg eventuellt på Xylocain gel för smärtlindring).

Kapillära blödningar, som skrubbsår och små venösa blödningar, förses med täckförband i form av en kompress eller sårduk direkt över såret, så att hela sårytan täcks. Fäst med elastisk binda, gasbinda, tubförband eller häfta. Täckförbandet syftar till att förhindra nedsmutsning av såret och används på självreglerande sår, det vill säga blödningar som upphör spontant. Moderna förband har klara fördelar framför traditionella första hjälpen-förband. Semipermeabla, transparenta membran är vattentäta men ventilerande och kan sitta flera dagar. De kan vid behov kombineras med sårplattor med absorberande och fuktbevarande egenskaper. Improvisera täckförband med ett rent, luftigt, ej luddande tygstycke, en handduk eller liknande om färdiga förband saknas. Skrubbsår kan täckas med ett stycke av plastpåsen (ej tryckt sida), som normalt är tillräckligt steril för ändamålet.

Småsår bandageras med täckförband av typen sårplatta, som underlättar läkningen genom att återskapa lite av kroppens egen miljö i såret vad avser fuktighet och temperatur. De främjar även tillväxten av hudceller i kanterna samtidigt som smärtan lindras. Låt förbandet sitta en vecka, men byt ut våta eller smutsiga förband. Illaluktande förband eller ökad pulserande smärta i såret är tecken på infektion och bör också föranleda förbandsomläggning.

Infektioner

Föroreningar i sår eller en otillräcklig sårrengöring ger i regel infektion, inflammation och varbildning (döda bakterier, döda vita blodkroppar och döda vävnadsceller) i samband med kroppens försvarsreaktioner, främst via vita blodkroppar. Vid otillräckligt försvar kan infektionen spridas i lymfsystemet (vilket visar sig som röda strimmor i huden mot närmaste lymfkörtel) och ge blodförgiftning om bakterierna passerar lymfkörtlarna och når blodomloppet. Lymfkörtlarna är emellertid ett starkt fäste i kroppen med en stor mängd vita blodkroppar. De återfinns främst i armhålor, ljumskar, knähålor, ovanför nyckelbenen, bakom öronen, på hals och armbågar. Blodförgiftning är allmänpåverkande och ett allvarligt tillstånd. Figur 18.9 indikerar diverse symtom i en sårinfektions olika stadier.



En tilltagande infektion ger tilltagande smärta och rodnad, i regel några dagar efter föroreningstillfället. Infekterade sår med varbildning behöver öppnas, tömmas och sköljas rena med vatten. Öppnandet bör ske så sterilt som möjligt och punktionen eller incisionen göras bred för att säkerställa dränaget. Sårskorpor kan behöva lösas upp med ljummet, rent vatten. Lägg på en ny steril kompress efter dräneringen och håll såret öppet så länge infektionen kvarstår. Vid blodförgiftning ska skadad del hållas i stillhet och läkarvård snarast sökas. Blodförgiftning eller svårare infektioner behandlas med antibiotika. Omgående evakuering ordnas vid utebliven effekt. Behandlingen i övrigt omfattar vila, stillhet och värme för skadad del, riklig vätsketillförsel och smärtstillande medel vid feber över 39 grader C.

Stelkramp kan utvecklas i djupa eller förorenade sår och efter köld- eller brännskador, men åkomman är mycket ovanlig och de flesta svenskar är fullgott vaccinerade (dock kan det finnas en ökad risk bland invandrare). Om ett fullgott skydd saknas, bör vaccin intas inom tre dygn efter ett misstänkt angrepp. Inkubationstiden är 1–2 veckor. Bakterierna avger ett gift som påverkar nervsystemet. Tidiga tecken omfattar sväljsvårigheter och ryckningar i käkmuskulaturen. Senare tillkommer kramper och muskelstelhet.

Evakuering

Läkarbehandling bör erbjudas kraftigt blödande, djupa eller glipande sår; bettsår, smutsiga sår som inte kan rengöras och sår med stor infektionsrisk (stelkramp); sår med risk för nedsatt funktion, känsel eller rörelseförmåga; sår på känsliga ställen som ansikte, händer, fötter, könsorgan eller över leder; sår där inre skador misstänks; sår med kvarvarande främmande föremål.

Kontrollera kontinuerligt att förband runt en arm eller ett ben inte stryper blodflödet (utebliven puls perifert skadan, blåfärgade och kalla naglar och tår, kvarstående vithet efter tryck). Kontrollera också rörlighet och känsel, vilka kan påverkas av skadade nerver eller senor, särskilt vid skärsår på händerna.

Blödningar på grund av skador i armar och ben bör fixeras för att minska blödningsrisk och smärta vid transport. Lägg en lös avsnörning (under en eventuell spjäla) runt armen eller benet före transport för snabb åtdragning om såret börjar blöda igen. Några dagars senareläggning av en förflyttning efter en svårare blödning bör övervägas för att stabilisera sårområde och sårförsvar. Observera nedkylningsrisken vintertid då blodet kommer i direkt kontakt med den kalla luften, liksom vid avsnörande förband med ett minskat blodflöde.

[ Föregående ] [ Start ] [ Uppåt ] [ Nästa ]