Skelettskador

Skelettskador är sällan direkt livshotande och kommer i andra hand vid akut behandling. Frakturer skadar i regel även omgivande vävnader och lårbensbrott och bäckenfrakturer ger omfattande blödningar. Övriga skelettskador ger i regel blödningar av mer begränsad omfattning. Blodkärl och nerver kan skadas eller slitas av. Öppna skador kan i ett senare skede ge svåra infektioner. Frakturernas svårighetsgrad kan i hög grad variera:

Symtom på skelettbrott

I vissa situationer är diagnosen uppenbar, till exempel vid öppna brott eller när benstrukturen är rörlig eller felvinklad. Försök aldrig att klargöra en eventuell fraktur genom manipulering; skadan kan förvärras. Utgå från och behandla för skelettbrott vid tvekan tills annan orsak är konstaterad. Symtomen kan omfatta:

• Distinkt smärta i brottområdet inom femton minuter efter skadetillfället. Smärtan orsakas vanligen av skador på benhinnan.
• Svullnad i brottområdet och senare blåfärgad hud (hematom) på grund av blödning. Eventuellt kan också ett knastrande ljud höras från frakturen.
• Felställning i form av vinkelfel (onormalt vinklad skelettform), rotationsfel (de båda skelettdelarna på vardera sidan om brottet är roterade i förhållande till varandra) eller förskjutningsfel (de båda skelettdelarna är sidoförskjutna i förhållande till varandra). Jämför med oskadad extremitet (tag av eller klipp upp kläder vid behov). Vid kraftiga förskjutningar kan skelettdelarna dras omlott av muskelkraften och förkorta extremiteten.
• Nedsatt eller förlorad funktion i drabbad kroppsdel. Funktionen kan dock kvarstå framför allt i mellanhand och fot. En sammanpressning av brottytorna genom muskelkraften kan också ge en hygglig funktion i vissa situationer.

Behandling av skelettbrott – allmänna synpunkter

Omhändertagandet av en fraktur blir beroende av skadans läge och svårighetsgrad, men vissa generella synpunkter kan ges.

Fixering av skadan görs för att lindra smärtan och motverka ytterligare rörelser i benändarna. Den görs helst på befintlig plats. Varje förflyttning blir annars smärtsam och ökar risken för ytterligare skador. Fixeringen ska normalt täcka båda lederna på vardera sidan om brottet (lite beroende på var frakturen är belägen). Vid ett lårbensbrott måste således både höft- och knäled låsas och göras orörliga. Instabila bäckenbrott kan kräva fixering av hela kroppen. Fixationen läggs så att leden hålls i funktionsläge, det vill säga benet lätt böjt, armen och vristen i rät vinkel, fingrarna lätt böjda etc. Ge utrymme för vävnadssvullnad vid fixering eller stödförband. Om fixationsmaterial saknas: använd skida, stav, gren, käpp, barksjok, tältstång, säckuppstagning, spadskaft, isyxa (som även kan fixera foten), filtar, klädesplagg, hoprullad sov- eller ryggsäck, liggunderlag, wellpapp, tidningar eller vad som finns tillhanda. Eller fixera ett ben till det andra benet, en arm eller axel till kroppen. Polstra med klädesplagg, handdukar, bomull, vadd etc mellan spjäla och kropp för att hålla skadan orörlig och undvika tryckskador. Ett jämnt tryck bör eftersträvas efter spjälans hela längd. Undvik gummi eller plast mot huden. Avlägsna eller klipp upp kläder från skadeområdet. Avstå från fixering om snabb medicinsk assistans finns att tillgå.

Några fixationsalternativ illustreras i figur 4.1. Sam Splint består av skumplastbeklädd och formbar aluminium och kan användas i en mängd situationer, alltifrån nackkragar till olika typer av spjälningar, kanske framför allt för handled, underarm, fotled och knä. Den väger endast 140 gram och är mycket användbar (men svåranskaffad i Sverige). Längst till höger visas en variant av spjälsäkring. Dubbelvik en binda eller ett band. Tryck in bindan under benet med hjälp av ett platt föremål typ stekspade (med spetsen i vecket). För in ändarna från vardera sidan i den ögla som bildas av vecket och dra åt till en tillfällig låsning. Efterjustera och fixera med en knut när övriga bindor lagts. Bindorna läggs på vardera sidan om brottet och så att de låser angränsande leder. Knutarna läggs alltid över spjälan.

Öppna brott är starkt infektionskänsliga och får inte beröras. Rengör vid behov med en steril kompress och desinficerat vatten och skydda såret med sterila täckförband före fixeringen. Överväg antibiotikatillförsel vid fördröjd evakuering. Uppstickande benändar får inte torka ut och bör täckas med fuktiga kompresser om de inte återställs genom reponering (se nedan). Avlasta också utskjutande benändar som inte återställts – oavsett om frakturen är öppen eller sluten – med kompresser eller en tygring av gasbindor, en mitella eller motsvarande runt utskjutningen för att minska trycket vid fixeringen (figur 4.2). Spänd hud ovan brottet kan snabbt bli förstörd på grund av en försämrad blodcirkulation. Alla förband måste vara åtkomliga efter fixeringen.

Frakturer kan vanligen fixeras med kvarvarande felställning, dock inte vid bortfall av blodcirkulation eller känsel perifert skadan, stark smärta, stor deformitet med risk för hudskador, lång tid – flera dygn – till läkarvård eller vid en befarad svår transport. Reponering, det vill säga återföring av benändarna i rätt läge, kan då behöva utföras för att återställa funktionen och minska felställningen i extremiteten, särskilt vid stor deformitet eller påverkan av distalstatus (perifert skadan). Den bör göras så nära skadetillfället som möjligt innan muskelkramperna sätter in. Anlägg traktion i axial riktning (sträck i extremitetens längsriktning) några minuter och korrigera försiktigt felställningen under bibehållen traktion. Behåll traktionen tills fixation lagts och återlägg benet försiktigt. I många fall räcker det att använda den skadades tyngd som motdrag, annars får två personer samarbeta och fatta tag på vardera sidan om brottet. Kontrollera puls och känsel bortom skadan efter repositionsförsöket.

Håll skadad kroppsdel i högläge för att motverka blödning och vävnadssvullnad (ödem), särskilt extremiteternas yttre delar. Chockrisk föreligger på grund av blödning vid lårbens- och bäckenfrakturer. Kontrollera regelbundet känsel, puls och hudfärg bortom skadan: utebliven känsel eller stickningar och domningar indikerar nervskada; utebliven puls indikerar kärlskada. Funktionsbortfall kan också bero på en felaktig fixation, som då måste lättas. Undvik fastsättning med elastiska bindor, eftersom cirkulationen kan hämmas. Ödem med vävnadssvullnad och tryckökning kan bidra till försämrad blodcirkulation, nedsatt känsel och en tilltagande smärta. Fixationen kan förstärka besvären och måste omgående avlägsnas. Blodcirkulationen vid förband eller skador på en extremitet kan kontrolleras via blodåterfyllnaden efter tryck på en nagel. Cirkulationsskador är i regel allvarligare än nervskador och vävnaderna överlever på sin höjd 4–5 timmar vid utebliven blodförsörjning.

Förflyttning bör inte påbörjas förrän brottet fixerats, såvida inte läget hotas av laviner, åskoväder, stenslag eller liknande. Lyft görs alltid med stöd på båda sidor om brottet. Längre transporter bör om möjligt undvikas. Vid arm-, nyckelbens-, revbens- eller enkla skallskador kan den skadade själv gå (under övervakning). Ben-, bäcken-, rygg- eller allvarliga skallskador blir bårburna. Extremitetsskador med kvarvarande cirkulationsstörning perifert skadan bör alltid evakueras, liksom öppna brott och alla större frakturer. Evakuering av mindre akut karaktär är befogad för frakturer där smärta eller funktionsnedsättning omöjliggör fortsatt färd. Vid längre transporter eller svårare brott kan ett smärtstillande och antiinflammatoriskt medel tillföras.

Behandling av specifika skelettbrott

Här berörs olika frakturtyper vad gäller fixations- eller förbandssätt, främst vid extremitetsskador.

Nyckelbensbrott smärtar mindre om axeln hålls tillbaka och armen lyft (figur 4.3). Lägg en mitella, en halsduk, två hopknutna handdukar eller liknande bakom nacken, runt axlarnas framsida, under armhålan och knyt på ryggen enligt figuren. Spänn förbandet så att axlarna dras bakåt och nyckelbenet hålls i rätt läge. Några elastiska bindor kan läggas stramt i flera åttaturer över axeln och under motsatt armhåla, vilket ger en likartad funktion. Polstra armhålorna. I båda fallen läggs bindorna över kläderna och i båda fallen kan armen på skadad sida hållas upp med en mitella vid behov. I enklare fall med snabb läkarhjälp kan en enkel upphängning av armen i en mitella läggas (figur 4.4).  Knyt vid spetsen för att bättre täcka armbågen. Ett motsvarande arrangemang kan ordnas i en skjorta. Knäpp upp ett antal knappar, vik upp ena skjorthalvan över armen och armbågen, för den andra skjorthalvan bakom ryggen och knyt snibbarna över axeln. Om rörelser i armen ger smärta kan förbandet förstärkas och läggas enligt figur 4.5.

Överarms-, armbågs- och axelfrakturer fixeras med två mitellor eller slingor, där den ena stödjer underarm, hand och armbåge och den andra läggs runt bröstkorgen och fixerar överarmen mot bröstet (figur 4.5). Observera risken för kärl- och nervskador, särskilt vid brott på eller i närheten av armbågen. Var aktsam vid domningar i fingrarna.

Underarmsbrott fixeras på armens under- eller ovansida – lite beroende på var frakturen är belägen. Lägg fixationen från handen till och med armbågen och fixera därefter till kroppen med bindor. Armen kan också fixeras till bröstkorgen enligt överarmsbrott (figur 4.5). Underarmsbrott drabbar i regel strålbenet, men brott på armbågsbenet eller båda benen är inte ovanligt. Risken för kärl- eller nervskador är mindre än vid överarmsbrott.

Lårbensbrott är en svår och smärtsam skada som ofta resulterar i kraftiga inre blödningar, ibland med chockrisk. Stor muskelkraft utvecklas vid lårbensfrakturer och risk finns att benpiporna dras omlott. Svåra kramper i omgivande muskler kan uppkomma någon timme efter skadetillfället. Frakturen bör därför fixeras så snart som möjligt. Anlägg traktion i benets längsriktning och fixera mot det friska benet, alternativt gör en yttre fixation från bäckenet och ned över knäleden. En lårbensfraktur går sällan att reponera och en omlottställning kvarstår i regel. Se till att kontaktpunkterna är polstrade och att lårbenet är helt orörligt vid transport. En spjälning där benet hålls lätt sträckt är gynnsam för att motverka blödning och muskelkramper men svår att genomföra i fält utan specialskenor. Möjligen kan försök göras med ett drag arrangerat av tre slingor eller bindor och en kraftig gren, en skidstav, en tältstång eller liknande. Fäst två slingor (50 respektive 35 cm långa) runt foten enligt figur 4.6 och anlägg drag via en tredje slinga hopkopplad med fotslingorna med en lämplig knut (förslagsvis lärkhuvud). För slingan runt stavslutet (grenklykan) och tillbaka runt översidan av skon. Anpassa slinglängden så att anlagt drag riktar benet och lindrar smärtan. Säkra slingan till skons överdel med skosnörningen och säkra spjälan med bindor till benet. En teleskopstav ger möjlighet till eftersträckning och används i första hand. Lägg stavslutet mot skrevet med en extra sko som skydd. Den skadades sko bör inte avlägsnas. Polstra skrevet och vristen omsorgsfullt. Ett anlagt drag bör inte lättas förrän fixeringen säkrats. Testa först arrangemanget på oskadat ben. Skadad del ska kunna nås för inspektion. Lägg en lös avsnörning ovan brottet vid öppet brott och risk för en okontrollerbar blödning. Kontrollera kontinuerligt cirkulationen i foten och justera spjälningen vid behov. Om blodkärlen som försörjer benet har skadats kan blodcirkulationen bli otillräcklig och evakuering bör omgående inledas. Brott på lårbenshalsen drabbar ofta äldre personer och ger i drygt hälften av fallen ett förkortat och utåtvinklat ben. Anlägg drag i längsriktningen och fixera mot det friska benet.

Underbens- och knäfrakturer spjälas från fot till ljumske eller lår på utsidan av benet. Fixeringen blir stadigare om även benets insida spjälas. I brist på spjälor kan en hårt hoprullad filt läggas mellan benen, under foten och vidare längs skadat bens utsida i en u-form. Fixera med remmar eller bindor. En fixering lämplig för såväl knä- som underbensfraktur kan också göras som en öppen cylinder enligt figur 4.7. Prova med liggunderlag, stabila klädesplagg, filtar, tidningar eller liknande. Isyxan kan ge en funktionell fixering med bra låsning av fotleden. Anlagd spjälning kan förstärkas genom en fixering mot oskadat ben med polstring däremellan. Vid knä- eller knäskålsfrakturer kan spjälan läggas på benets undersida. Polstra under knät. Lägg inga förband över knäskålen. Observera risken för kärl- eller nervskador vid höga underbensfrakturer.

Fotledsfraktur. Fixera fot och underben enligt något av alternativen i figur 4.1 eller med en spjäla i u-form från underbenets insida, under foten och till underbenets utsida. En Sam Splint eller en improviserad motsvarighet av liggunderlag kan vara användbar (figur 4.8). En viss fixering kan också erhållas med stödförband i åttaturer. En kraftig sko ger alternativt ett hyggligt stöd och kan behållas på, särskilt vintertid. Räta fotleden vid kraftig felställning.

Fotfraktur. Fixera med förband eller en stadig sko. Låt skon sitta kvar vintertid, eftersom den annars kan bli svår att få på igen på grund av svullnaden (men säkerställ cirkulationen). En tå kan fixeras till en angränsande tå med polstring emellan.

Handledsfraktur. Fixera från knogarna upp till armbågsleden. Häng upp underarmen i en mitella.

Handfraktur. Fixation via ett enkelt förband med handen i funktionsläge är i regel tillräckligt (figur 4.15). Lägg först en kompress i sicksack mellan fingrarna och en tygboll av strumpor eller en gasbinda i handgreppet. En fraktur nära handleden bör spjälas från handflata till underarm. Armen kan i båda fallen läggas i en mitella för att motverka blödning och vävnadssvullnad. Ett finger kan fixeras till ett angränsande finger med polstring emellan om handen måste användas.

Käkfraktur. En fraktur i överkäken lämnas obehandlad och i stillhet. En underkäksfraktur får stödjas och hållas uppe med handen eller med ett bandage runt käke och skalle om läkarhjälp är avlägsen.

Näsfraktur. Lägg ett mjukt skyddsförband över näsan om det inte smärtar. Kyla motverkar svullnad. En sidoställd näsa kan läggas i rätt läge om läkarhjälp är avlägsen. En nedtryckt näsa är alltid ett läkarfall.

[ Föregående ] [ Start ] [ Uppåt ] [ Nästa ]